公立医院系统管理检讨委员会公布报告，向医管局提出31项建议。委员会主席霍泰辉表示，在管治和责任方面，委员会观察现行运作中，公立医院确实存在权责不清，导致责任含糊。报告建议，建构高层人员病人安全问责框架，将安全指标纳入表现评核，让高层管理人员对病人安全承担责任。 委员会观察到，员工对安全文化认知不足的其中原因，是新入职年轻医护人员缺乏足够培训，导至理解病人安全原则和实践两方面出现偏差；人手不足亦促成安全风险。霍泰辉表示，医管局近年面对人手流失，不少是有经验和资历的员工；资深员工离职，导致病人安全方面的知识传承及培训工作未能追上发展。 报告指出，人手短缺及工作量与日俱增，令前线员工分身不暇，造成出错机会增加。委员会建议医管局挽留人才方面要继续努力，亦要利用科技减轻人手工作，同时应进一步改善电脑系统及程式，理顺工作流程。 霍泰辉说，委员会觉得部分职级架构的员工，未能做到坦诚沟通，错过了防止或阻截潜在安全风险的机会。他说，指引数目繁多，有些甚至是重叠，不单影响工作效率，亦为员工带来额外负担。报告建议鼓励非惩罚性通报，营造「敢言文化」，建立坦诚沟通环境。