东区医院76岁病人大肠镜检查 被放鼻胃喉位置不当令药物入肺
东区医院公布早前一宗涉及置放鼻胃喉程序事件的根源分析报告,事件中一名76岁男病人于10月9日入住东区医院接受大肠镜检查。病人入院当日被安排置放鼻胃喉用以餵药。医护人员其后发现,鼻胃喉位置不当,以致药物进入病人肺部。医护人员为病人移除鼻胃喉及提供治疗后,病人情况持续好转,已于10月23日康复出院。 医院事后成立根源分析委员会调查成因,委员会已完成报告呈交医管局。委员会认为,负责检视X光片的实习医生因临床经验不足,未能正确解读检查结果,亦没有向上级寻求协助,故未能适时判断鼻胃喉位置不当。 委员会提出改善建议,包括针对高风险程序,加强个案模拟训练,以增进实习医生的知识和临床风险意识;加强对实习医生以X光片确认鼻胃喉位置的能力评估;及加强实习医生指导计划,在临床工作及判断上提供支援,鼓励初级员工敢于提出疑问。 医管局已于今年10月底让所有实习医生,完成确认鼻胃管位置X光检查结果的培训及能力评估,并会继续安排不同在职培训,加强实习医生的临床水平。东区医院接纳委员会报告,会跟进及执行有关建议。 东区医院再次就事件向病人及其家属致歉。
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